Lorsque l'on parle d'assurance santé, on pense tout naturellement à l'assurance maladie de la sécurité sociale et à la complémentaire santé de la mutuelle. 

Qu’est-ce que l’assurance maladie et la complémentaire santé solidaire ?

L’assurance maladie est l’une des 5 branches de la sécurité sociale créée en 1945 pour protéger l'ensemble des résidents du territoire français tout au long de leur vie contre certains risques.

L’assurance maladie couvre les dépenses d’hospitalisation, de médicaments et consultations des professionnels de santé.

Le régime spécifique de la couverture complémentaire solidaire, appelée aussi C2S, est attribué aux seules personnes répondant aux plafonds de ressources prévus pour en bénéficier. Elle leur permet d’être exonérés de l’avance des frais de la plupart de leurs dépenses de santé.

Pourquoi souscrire une complémentaire santé individuelle ?

L’assurance maladie effectue les remboursements de frais de santé sur une base de remboursement exprimé en euros. Elle prend en charge un pourcentage de ce remboursement qui est le taux de remboursement. La part des dépenses non prises en charge par l’assurance maladie est appelée le ticket modérateur. L’objectif de la complémentaire santé est de rembourser au moins ce ticket modérateur (moins la franchise de 1 € ou 50 centimes selon la dépense réalisée). En cas dépassement d’honoraires, la complémentaire santé peut prendre en charge soit partiellement, soit intégralement ce dépassement selon les garanties souscrites.

Pour les dépenses de santé, avoir une complémentaire santé est donc indispensable. Si vous n’êtes pas salarié, la complémentaire santé n’est pas obligatoire. Mais il est recommandé d’en souscrire une pour limiter les dépenses car les régimes obligatoires d’assurance maladie (sécurité sociale) ne remboursent pas tout, notamment en optique et dentaire pour lesquels les remboursements sont faibles.

C’est pourquoi le 100% santé a été mis en place. Son objectif est de rendre accessible au plus grand nombre les prestations liées à l’optique, au dentaire ou aux aides auditives qui sont généralement très onéreuses. Ces dépenses de santé sont remboursées à 100 % en cumulant l’intervention de la sécurité sociale et les complémentaires santé.  Cette offre s’adresse à tous ceux qui ont une complémentaire santé y compris ceux qui ont une complémentaire santé solidaire. En pratique, les opticiens sont obligés de proposer des tarifs compatibles avec le 100% santé. Les dentistes n’ont pas cette obligation mais doivent indiquer dans le devis les alternatives compatibles.

Si vous souhaitez changer d’assureur pour votre contrat complémentaire santé ou mutuelle facultative, vous pouvez en changer à tout moment dès lors que votre contrat a plus d’un an.

Est-on obligé d’adhérer à un contrat de complémentaire santé d’entreprise ?

Si vous êtes salarié, votre employeur a l’obligation de vous faire bénéficier d’une couverture complémentaire santé, quelle que soit votre ancienneté dans l'entreprise. Il doit prendre en charge au moins 50 % des cotisations. Il s’agit d’un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l’employeur.

Le contrat collectif obligatoire « frais de santé » souscrit par un employeur doit être « solidaire » et « responsable » pour qu’il bénéficie des avantages sociaux et fiscaux.

Les garanties qui s’appliquent dépendent du choix de l’employeur mais doivent respecter des minimas de prise en charge prévus par la réglementation.

Si vous êtes salarié, vous êtes obligé d’adhérer au contrat d’assurance de groupe souscrit par votre employeur au profit de ses salariés. Si vous êtes travailleur non salarié, vous bénéficiez du contrat d’assurance « loi Madelin ».  La loi prévoit des cas de dispenses d’adhésion au contrat obligatoire de l’entreprise, par exemple si vous bénéficiez, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture complémentaire santé collective et obligatoire ou d'un contrat d’assurance groupe dit « Madelin ».